Lo básico del electrocardiograma.

El electrocardiograma (ECG ó EKG) es una prueba sencilla, rápida y económica de realizar por lo que el acceso es fácil, además, es incruenta y no genera ningún tipo de riesgo para el paciente.  El objetivo de esta prueba es medir el ritmo cardiaco, el tamaño y el funcionamiento de las cavidades y el musculo cardiaco, del mismo modo nos permite detectar cualquier daño al corazón y los efectos que sobre él pueden tener ciertos fármacos o dispositivos implantados en el corazón (marcapasos).

El registro electrocardiográfico se obtiene midiendo el recorrido de la energía eléctrica enviada desde el nódulo sinusal (mirar post «conducción eléctrica) a todo el corazón en cada latido cardiaco, esta actividad eléctrica se registra desde la superficie corporal del paciente mediante la colocación de 10 electrodos del que se obtienen 12 derivaciones, es decir, 12 trazados de los impulsos eléctricos que se generan en el corazón visto desde diferentes ángulos del cuerpo y que se expresan en forma de gráfica o trazado en un papel milimetrado, donde se observan las diferentes ondas que representan los estímulos eléctricos generados en las aurículas y ventrículos. Este papel milimetrado formado por cuadrados de 1mm, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5 mm), El eje vertical mide la amplitud de la corriente eléctrica del corazón y se da en milivoltios. Por norma, cada milímetro de altura del papel del ECG equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande 0,5 mV. En un ECG estándar el papel corre a una velocidad de 25 mm/s, 1mm horizontal equivale a 0,04 seg y un cuadrado grande equivale a 0,20 seg (Imagen).

Este milimetraje nos sirve para calcular el tiempo que pasa entre una onda y otra, entre un segmento y otro ya que muchos diagnósticos se basan en el tiempo que transcurre entre ondas, segmentos, intervalos, complejos. Del mismo modo esto nos permite calcular la frecuencia a la que late el corazón.

¿Cómo calcular la frecuencia cardiaca en un ECG?

En un electrocardiograma normal, por cada segundo, hay cinco cuadros grandes, y en un minuto, 300 cuadros grandes. Sabiendo esto, podemos calcular la Frecuencia Cardiaca midiendo el intervalo R – R, siempre que el ritmo sea regular. Por tanto localizamos una onda R que coincida con una línea gruesa y contamos la cantidad de cuadros grandes que hay hasta el siguiente onda R, y lo dividimos entre 300 (1 minuto).

Imagen. Si contamos en la imagen hay cuatro cuadros grandes entre onda R – R, por lo que dividiremos 300/4 = 75. Esta será la frecuencia cardiaca para este paciente.

 

Ahora bien no siempre las ondas R coinciden con una línea gruesa, en estos casos lo que haremos será a los cuadros grandes que haya entre R – R sumarle 0,2 a cada cuadrito de mas que tengamos, lo vemos.

Imagen. Como vemos en la imagen tenemos 4 cuadros grandes y 3 pequeños entre una R y otra, por tanto tendremos 4 + 0,2 + 0,2 + 0,2 (0,6) = 4,6. 300/4,6 = 65. Esta será la frecuencia para este paciente.

 

¿Dónde colocar los electrodos en un ECG normal?

 De estos 10 electrodos hay 6 que reciben el nombre de derivaciones precordiales y se clasifican de V1 – V6 los cuales se colocaran de la siguiente manera, V1 y V2 irán en el cuarto espacio intercostal en las líneas paraesternal izquierda y derecha (línea intermamilar), V4 se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medioclavicular, V3 en el quinto espacio intercostal izq. entre V2 y V4, V5 en el mismo espacio intercostal pero sobre la línea axilar anterior, al igual que V6 pero este se ubicará en la línea media axilar.

Cada derivación tiene un color asignado que variará en función del electrocardiógrafo que se utilice. Las 4 derivaciones restantes reciben el nombre de derivaciones del plano FRONTAL (el resultado de “cortar” desde la cabeza hasta los pies), también denominadas derivaciones de MIEMBROS (porque los electrodos se colocan en las extremidades). Estas pueden ser Bipolares (I, II y III) o Monopolares. (de pequeña amplitud) en las que es necesario ampliar el voltaje, de ahí “aV” (aVR, aVR y aVL). a= ampliar, V= voltaje, R= derecha L= izquierda, estas siglas nos saldrán en la hoja del electrocardiograma, pero físicamente se colocan en las muñecas y en las caras internas de las piernas y se clasifican como RA, RL, LA, LL (de las siglas en ingles mano derecha, pierna derecha, mano izquierda, pierna izquierda), se distingue fácilmente la ubicación correcta ya que también se diferencian por colores y ponen las siglas que indican su posición; pacientes politraumáticos, que lleguen con fracturas en la posición donde esta indicada la colocación de las derivaciones unipolares, esta se puede modificar mas arriba o mas debajo de la fractura no pasa nada, del mismo modo en pacientes amputados.

Un truco para recordar el posicionamiento de las derivaciones unipolares, es relacionarlo con un semáforo ya que tienen los mismo colores, Rojo, Amarillo y Verde, pues así van colocados siguiendo el sentido de las manecillas del reloj. Empezando por el Brazo Derecho (Rojo), Brazo Izquierdo (Amarillo), Pierna Izquierda (Verde), Pierna Derecha (el que falta, Negro). Así de Fácil. Existen diferentes tipos de electrodos que variará en función de cada centro, independientemente del tipo siempre antes de colocar los electrodos humedeceremos la zona donde van con alcohol ya que este mejora la conducción, así como en los casos que el paciente presente mucho bello tendremos que rasurar la zona para que el contacto de los electrodos sea mejor.

Imagen. colocación de los electrodos precordiales.

En las derivaciones precordiales hemos de intentar colocar los electrodos lo mas correcto posible, ubicando el 4to y 5to espacio intercostal. En algunos casos no es tarea fácil localizarlos por lo que os coloco estas líneas anatómicas “imaginarias” para que os sirvan de referencia. El posicionamiento de los electrodos en la imagen es donde se deberían ubicar correctamente.

¿Que deberíamos ver?

Cabe destacar que con estas derivaciones solo valoramos la cara anterior y lateral del corazón, para valorar alteraciones en la pared posterior del corazón simplemente colocaremos los electrodos en puntos específicos de la espalda, así como de igual forma en afectaciones del ventrículo derecho o en alteraciones congénitas como es la Dextrocardia que el corazón se encuentra en la mitad derecha del tórax, podemos colocar las derivaciones precordiales en el hemitórax derecho y valorar el corazón igualmente.

Imagen. Zonas del corazón que nos permitirán ver las derivaciones precordiales standard.

Imagen. Morfología de cada una de las derivaciones precordiales en un paciente sano.

Me interesa que tengáis una visión general de cómo se realiza y cual es la finalidad de un ECG básico, que es lo que os encontraréis y os realizaran mas a menudo.

El electrocardiograma de una persona sana presenta un trazado muy característico, está formado por una onda P, producida por los potenciales eléctricos que se generan cuando se despolarizan las aurículas antes del comienzo de la contracción de esta. Un complejo QRS formado por los potenciales que se generan cuando se despolarizan los ventrículos antes de su contracción, es decir, a medida que la onda de despolarización se propaga por los ventrículos. Con frecuencia, aunque no siempre, el complejo QRS está formado por tres ondas separadas: la onda Q, la onda R y la onda S. Como vemos tanto la onda P como los componentes del complejo QRS son ondas de despolarización o contracción muscular. Y una onda T que representa la repolarización de los ventrículos que coincide con la relajación o fase de llenado del corazón. Se preguntaran, ¿y la repolarización de las aurículas? También se produce pero no se ve reflejada en el trazado del ECG ya que queda tapada por el complejo QRS.

Imagen. Electrocardiograma. Representación de un ciclo cardiaco.

La detección de alteraciones en el trazado son imprescindibles para el análisis de las arritmias cardiacas, de la misma manera tiene gran utilidad en los episodios agudos como la pericarditis o la enfermedad coronaria, como el infarto, así como también nos permite valorar alteraciones iónicas, por ejemplo, la hiper/hipopotasemia y la hiper/hipocalcemia que hacen que el ECG presente unas modificaciones especificas propias de estas alteraciones.

NOS VEMOS EN EL PRÓXIMO POST!